8月起,，國(guó)家四部門(mén)聯(lián)合組織開(kāi)展覆蓋全國(guó)范圍的醫(yī)療保障基金飛行檢查,。此次醫(yī)保飛檢,，是《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》實(shí)施以來(lái)開(kāi)展的第一次全國(guó)性醫(yī)保執(zhí)行情況檢查，覆蓋范圍廣,，將為醫(yī)保部門(mén)未來(lái)開(kāi)展飛行檢查打下樣板。
自2018年國(guó)家醫(yī)療保障局成立以來(lái),，已連續(xù)五年推進(jìn)日常監(jiān)管全覆蓋,。重拳之下，醫(yī)保合規(guī)成為醫(yī)院關(guān)注的重點(diǎn),。
醫(yī)保合規(guī)有多難,？100%檢出率
2022年,，醫(yī)保飛檢抽查了48家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中48家醫(yī)療機(jī)構(gòu)都存在重復(fù)收費(fèi),、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi),、分解項(xiàng)目收費(fèi)問(wèn)題，檢出率100%,；46家存在串換藥品,、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施,，檢出率95.8%,。
然而，在高檢出率的背后,，暴露出醫(yī)院管理的無(wú)奈,，諸多違規(guī)情況并非有意為之。
就耗材管理來(lái)說(shuō),，由于醫(yī)院內(nèi)部管理不規(guī)范,、對(duì)醫(yī)保政策認(rèn)知不足、缺乏信息化管理手段等粗放管理模式,，飛檢時(shí)查出違規(guī)情況,，想追蹤已無(wú)跡可尋。管理者不禁需要思考：如何避免無(wú)意識(shí)違規(guī),？如何做好精細(xì)化管理,？如何應(yīng)對(duì)下一次飛檢？
醫(yī)保合規(guī)有章法 引入SPD管理理念
前段時(shí)間被炒成概念股的SPD著實(shí)大火了一把,，有人冷眼旁觀(guān)看熱鬧,，有人理性分析潑冷水。我們拋開(kāi)偏見(jiàn),，隨著SPD在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的落地實(shí)踐,，其對(duì)于醫(yī)用耗材精細(xì)化管理的效果逐漸被認(rèn)可，對(duì)于助力醫(yī)保合規(guī)大有可為,。
剖開(kāi)來(lái)看,，SPD不僅是管理工具，實(shí)質(zhì)上是一種先進(jìn)的科學(xué)的管理理念,。SPD并非獨(dú)立于醫(yī)院管理之外,，而是將醫(yī)院先進(jìn)優(yōu)秀的管理經(jīng)驗(yàn)與信息化管理系統(tǒng)相結(jié)合，將醫(yī)院院內(nèi)復(fù)雜的醫(yī)用耗材管理工作“標(biāo)準(zhǔn)化”“流程化”,，在SPD模式的框架下,，按照計(jì)劃有序推進(jìn)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)醫(yī)用耗材的精細(xì)化管理與數(shù)字化追溯。
全流程追溯監(jiān)管 SPD助力醫(yī)保合規(guī)
就醫(yī)用耗材而言,，在“零加成”政策要求下,，院內(nèi)耗材出庫(kù)與計(jì)費(fèi)信息必須保持一致，這也是醫(yī)保合規(guī)的檢查重點(diǎn),。SPD與醫(yī)院HIS形成安全互聯(lián)接口,，對(duì)信息進(jìn)行數(shù)字化留痕，確保耗材出庫(kù)信息與計(jì)費(fèi)信息一致,，保證賬實(shí)相符,，并提供合理解釋空間。
以某三甲醫(yī)院為例,，2021年上線(xiàn)SPD,，醫(yī)用耗材財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)以2022年為分界線(xiàn)形成明顯對(duì)比：以?xún)r(jià)值高昂的高值耗材為例，2022年之前出現(xiàn)嚴(yán)重賬實(shí)不符情況,，由于沒(méi)有流轉(zhuǎn)記錄,，無(wú)處可查，無(wú)法解釋?zhuān)?022年之后,，每一筆高值耗材都前可追溯,、后可追蹤，每一筆賬都清晰明白,。
當(dāng)下,，SPD模式對(duì)于醫(yī)用耗材尤其是高值耗材的精細(xì)化管理，已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了真正意義上的全流程追溯,。SPD模式下的高值耗材采用一物一碼管理,，從哪來(lái)的、誰(shuí)掃碼消耗的,、哪個(gè)患者使用的,，做到可查詢(xún)可追溯，賬實(shí)相符輕而易舉,，串換耗材等違規(guī)行為無(wú)處遁形。
針對(duì)低值耗材,，管理到二級(jí)庫(kù)的科室,，SPD模式下的庫(kù)存最多為7天用量，通過(guò)消耗和剩余庫(kù)存作比較,，可以做到耗材消耗有跡可循,，即使出現(xiàn)計(jì)費(fèi)問(wèn)題，可以通過(guò)查詢(xún)路徑做到有的放矢,，避免像之前一樣于茫茫大海中撈針,，不知所措。
也有一些醫(yī)院做到了三級(jí)庫(kù)管理，如某大三甲百?gòu)?qiáng)醫(yī)院,，引入第三方SPD服務(wù)商國(guó)醫(yī)科技,，針對(duì)手術(shù)室全面采用手術(shù)套包對(duì)低值耗材進(jìn)行全流程管理。比如某個(gè)手術(shù)套包打包進(jìn)10個(gè)A耗材,，患者使用了7個(gè),，HIS計(jì)費(fèi)7種耗材費(fèi)用，套包的其余耗材退回到二級(jí)庫(kù),，SPD工作人員進(jìn)行復(fù)核,，若耗材一致則賬實(shí)相符，若不一致則向上反饋進(jìn)行追蹤,，做到耗材流轉(zhuǎn)痕跡清晰,，消耗日清。
獨(dú)立第三方服務(wù) 規(guī)避醫(yī)保違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)
第三方SPD服務(wù)商獨(dú)立于醫(yī)院和供應(yīng)商,，不參與耗材買(mǎi)賣(mài)業(yè)務(wù),，提供院內(nèi)耗材物流管理服務(wù)。耗材院內(nèi)賦碼驗(yàn)收入庫(kù),，有入庫(kù)單等詳細(xì)信息,，上架中心庫(kù)后由SPD人員負(fù)責(zé)保管，供應(yīng)商禁止隨意出入庫(kù)房,，避免統(tǒng)方風(fēng)險(xiǎn),；耗材由SPD服務(wù)人員按需配送至科室，降低供應(yīng)商中途換貨風(fēng)險(xiǎn)（比如將正常的耗材換成近效期耗材）,；財(cái)務(wù)所需的庫(kù)存結(jié)轉(zhuǎn)報(bào)表,、收支月報(bào)，供應(yīng)商入庫(kù)報(bào)表,、科室出庫(kù)報(bào)表等數(shù)據(jù)可在系統(tǒng)查詢(xún),，SPD為醫(yī)院規(guī)范化管理提供技術(shù)保障。
2023年醫(yī)保飛檢已正式開(kāi)展,，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)即將迎來(lái)一場(chǎng)嚴(yán)峻考核,。醫(yī)保飛行檢查是深化醫(yī)改的一個(gè)組成部分，飛檢不是目的,，保障人民群眾健康的同時(shí)提升就醫(yī)體驗(yàn)和質(zhì)量,，是醫(yī)保的目標(biāo)，也是醫(yī)務(wù)人員的初心,。未來(lái),，隨著醫(yī)療監(jiān)管等政策常態(tài)化推進(jìn)，醫(yī)保合規(guī)問(wèn)題將逐漸成為醫(yī)院共識(shí),，推動(dòng)SPD在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的普及應(yīng)用,，一方面通過(guò)SPD預(yù)防醫(yī)保違規(guī),，另一方面也通過(guò)SPD糾察醫(yī)保合規(guī)性，無(wú)論對(duì)于醫(yī)院還是監(jiān)察部門(mén)來(lái)說(shuō),，無(wú)疑都是好結(jié)果,。